Спондилоартроз поясничного отдела позвоночника.
Общие характеристики заболевания:
⦁ Заболевание суставных поверхностей хрящей фасеточных суставов.
⦁ Увеличение площади суставных поверхностей.
⦁ Болевой синдром развивается в связи с напряжением в капсуле сустава.
⦁ Отсутствие признаков стеноза позвоночника, неврологической и болевой симптоматики (иррадиации болей), кроме болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника.
Принцип радиочастотной денервации базируется на физическом принципе термокоагуляции и основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Радиочастотная денервация (РЧД) используется для лечения болевого синдрома, вызванного дегенеративными изменениями в межпозвонковых суставах, крестцово-подвздошных сочленений. Процедура заключается в тепловом поражении определенных нервов с целью прерывания передачи болевых импульсов в мозг, тем самым устраняя болевого синдрома. Перед процедурой радиочастотной денервации необходимо выполнить диагностические медикаментозные блокады в области пораженных суставов. Купирование боли в результате процедуры позволяет полагать, что причиной болевого синдрома является спондилоартроз.
Под рентгенологическим контролем вводятся специальные (радиочастотные) электроды рядом с соответствующим нервом (рис.3) Через них специальным аппаратом передается электрический ток, с помощью которого определяются нужный нерв и безопасное расстояние от других нервов. Тестовый ток воссоздает боль и вызывает мышечную подергивание в шее или спине. После этого в нерв проводится ток высокой частоты, при прохождении импульса через биологические ткани происходит термокоагуляция нерва.
Вся процедура обычно занимает около 30 минут, и пациенты могут вернуться домой в тот же день. Уже на следующий после процедуры день возможно возвращение к привычной деятельности. После процедуры в течение 1–2 недель пациенты могут ощущать дискомфорт, появление онемения в зоне воздействия. Полное обезболивание, как правило, происходит в течение 2–3 недель после процедуры, когда нервы полностью отмирают. Считается, что у 50% процентов пациентов происходит полное купирование болевой симптоматики на срок до 2 лет. У других происходит значительное облегчение болевой симптоматики. Нервы в конечном итоге регенерируют, но болевой синдром может и не повториться. Если боль возвращается, то проводится аналогичная процедура с достижением положительного эффекта.
Межпозвонковая грыжа поясничного отдела позвоночника.
Жалобы.
⦁ Основной жалобой является боль, которая возникают после физических нагрузок, неудобного положения на рабочем месте, при подъеме тяжести, особенно с согнутой поясницей. Часто боли носят лампасный характер (распространяются по внешней поверхности ноги), могут быть постоянными или преходящими.
⦁ Кроме болей, могут происходить нарушение или полная потеря чувствительности определенных областей нижних конечностей.
⦁ Иногда больные не могут выпрямить ногу из-за болей. Нередко наблюдаются нейротрофические расстройства пораженной области в виде похудания ног (атрофия).
Несмотря на большое количество специалистов, которые пытаются лечить данную патологию, необходимо обращаться к квалифицированному специалисту (неврологу, нейрохирургу, ортопеду), который сможет определить правильную тактику лечения заболевания. В некоторых случаях достаточно провести консервативную терапию: курс специальных медикаментозных блокад, внутривенных инфузий лекарств, лечебную физкультуру, физиотерапию.
В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения в течение трех и более месяцев в сочетании с выраженным болевым синдромом и нарастанием неврологического дефицита следует задуматься о хирургическом лечении. При этом важно помнить, что задачей оперативного вмешательства является не «лечение рентгенологической картины» – случайная находка грыжи при выполнении МРТ межпозвонкового диска у пациента без выраженных симптомов не является показанием к операции.
Задачи хирургического лечения:
⦁ прекратить боль;
⦁ вернуть нормальную функциональную активность;
⦁ предотвратить рецидив заболевания.
Удаление грыжи межпозвонкового диска (микродискэктомия)
Этот метод выполняется под большим увеличением с использованием специальной микрохирургической техники. Преимущество метода – возможность удаления грыжи любой локализации. Использование микрохирургической техники позволяет манипулировать вблизи невральных структур с минимальной вероятностью их повреждения. Операция может производиться как под общим наркозом, так и под спинномозговой анестезией, с кожным разрезом длиной 1–3 см. Риск послеоперационных осложнений минимален. Активизация пациента происходит уже на следующие сутки после операции. Средний срок пребывания в стационаре составляет 2–3 дня. Пациент может приступить к повседневному труду через 7–14 дней, а к физическому – через 2–4 недели. Обычно рекомендуется в течение месяца ограничивать положение сидя. Для минимизации возможных осложнений назначается ношение полужесткого поясничного корсета в течение 2 месяцев.
Грыжа межпозвонкового диска с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента.
нестабильность позвонка (при движении он смещается), вызывающая сдавление спинного мозга или нервов.
При совокупности трех факторов, указанных ниже, необходимо хирургическое лечение заболевания:
⦁ выявлено дегенеративно-дистрофическое заболевание поясничного отдела позвоночника с выраженным стенозом позвоночного канала на фоне нестабильности;
⦁ был проведен курс консервативной терапии (медикаментозные блокады; внутривенные инфузии медикаментозных препаратов, улучшающих кровоснабжение невральных структур, нервно-мышечную проводимость и обладающих противовоспалительным действие) без положительного эффекта;
⦁ заболевание значительно влияет на качество жизни пациента, вплоть до невозможности осуществлять повседневную деятельность.
Операция заключается в освобождении невральных структур от сдавления и обездвиживании одного или более нестабильных сегментов.
Данное хирургическое вмешательство производится через минимальный разрез и с минимально возможным воздействием на мышцы. Устанавливаются специальные расширители, осуществляется доступ к костям, происходит их частичное удаление для декомпрессии и доступа к невральным структурам. Нейрохирург с помощью специальной увеличительной техники осуществляет освобождение нервов и дурального мешка (спинного мозга). Диск, расположенный между телами позвонков, удаляется и вместо него устанавливается специальный имплантат в сочетании с аутокостью. Через ножки позвонков в тела вводятся специальные винты. В результате происходит иммобилизация пораженного сегмента. Оперативное вмешательство направлено на стимуляцию роста костной ткани (для сращения) между телами позвонков и образованию заднего костного блока. В конечном итоге пораженный сегмент позвоночника.
Спондилолистез.
При этой патологии один позвонок «скользит» относительно другого, нижележащего позвонка.
Различают четыре степени спондилолистеза (по Х. Мейердинг):
I степень – сдвиг на 1/4 ширины тела позвонка,
II степень – сдвиг на 1/2 ширины тела позвонка,
III степень – смещение на 2/3 ширины тела позвонка,
IV степень – сдвиг на всю ширину тела позвонка.
Такое смещение может быть стабильным и нестабильным (то есть, при сгибании и разгибании позвоночника степень смещения изменяется). Поэтому для определения тактики лечения обязательно выполнение функциональных рентгенограмм, т.е. с нагрузкой.
Спондилолизный спондилолистез – наиболее распространенный вид данной патологии. Иногда в детском или подростковом периоде после стрессового воздействия происходит перелом суставных отростков, что ведет к соскальзыванию позвонка относительно нижележащего. Обычно перелом возникает в детском возрасте, однако симптомы появляются в подростковом или уже в зрелом возрасте.
Считается, что причиной перелома в области сустава является плохое кровоснабжение данной части позвонка, что делает его чувствительным к стресс-переломам. Стрессовые переломы – это нарушение целостности костей под действием перегрузок. Здесь уместно сравнение со скрепкой, которая может сломаться после многократного сгибания. В результате этого в суставах, связывающих вышележащий и нижележащий позвонки, возникает несостоятельность, и один позвонок «соскальзывает» относительно другого.
Дегенеративный спондилолистез. С развитием дегенеративно- дистрофического процесса в суставах, которые связывают между собой вышележащий и нижележащий позвонки, может возникнуть несостоятельность. В результате этого один позвонок может «соскальзывать» относительно другого.
Наиболее частые симптомы этого заболевания:
⦁ боль в поясничном отделе позвоночника;
⦁ боль, иррадиирующая в нижние конечности;
⦁ боль, усиливающаяся в положении стоя, при ходьбе, при разгибании поясницы;
⦁ боль уменьшается в положении сидя, особенно с наклоном вперед;
⦁ усталость в ногах, онемение, которое усиливается при физической нагрузке.
Очень часто пациенты со спондилолистезом имеют характерную деформацию позвоночника, особенно если «соскальзывание» происходит под вертикальным углом. Визуально это может проявляться характерным внешним видом:
⦁ короткое туловище и большой живот;
⦁ выраженный лордоз при вертикальном положении таза.
Реже появляются жалобы, характеризующие сдавление «конского хвоста», такие как прогрессивное онемение или слабость в ногах, изменение чувствительности в промежности, трудности при контроле мочеиспускания и дефекации. Если такие симптомы появляются, то пациент должен обратиться за неотложной медицинской помощью.
Возникновение болевого синдрома у детей и подростков
Очень часто при занятиях активными видами спорта у детей и подростков появляются боли в спине с иррадиацией в ноги с онемением. В этом случае необходимо обратится к травматологу-ортопеду или неврологу для того, чтобы произвести диагностику заболевания:
⦁ рентгенографию для выявления «соскальзывания» позвонка;
⦁ функциональные рентгеновские снимки с максимальным сгибанием и разгибанием для выявления нестабильности;
⦁ МРТ для определения компрессии спинного мозга и нервов.
Только после постановки диагноза можно назначить соответствующее лечение. Если подтверждается спондилолизный спондилолистез без выраженной нестабильности с умеренной симптоматикой, то в период обострения болевого синдрома рекомендуется:
⦁ ограничение занятиями спортом;
⦁ консервативная терапия, включающая внутривенные инфузии и блокады противовоспалительными, сосудистыми и другими препаратами;
⦁ физиотерапия, лечебная физкультура.
Среди подростков и молодых людей лишь небольшое количество нуждается в хирургической стабилизации, когда проведение консервативного лечения неэффективно.
Спондилолистез у взрослых.
У взрослых при спондилолистезе в результате прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов со стороны позвоночника может возникнуть ситуация, когда симптомы заболевания значительно ухудшают качество жизни.
Симптомы:
⦁ боль в поясничном отделе позвоночника;
⦁ боль, иррадиирующая в ягодицы, бедра, голени;
⦁ боль усиливается в положении стоя, при ходьбе, при разгибании поясницы;
⦁ боль уменьшается в положении сидя, особенно с наклоном вперед;
⦁ усталость в ногах, онемение, которое усиливается при физической нагрузке;
⦁ боль, распространяющаяся в колено, голень и стопу.
Проводимая консервативная терапия (медикаментозные блокады; внутривенные инфузии медикаментозных препаратов, улучшающих кровоснабжение неавральных структур, нервно-мышечную проводимость, обладающих противовоспалительным действием; физиотерапия, лечебная физкультура) не приводит к положительному эффекту. В этих случаях возможно принятие решение о хирургическом вмешательстве.
Операция заключается в обездвиживании «соскальзывающего» позвонка в исправленном положении относительно позвоночного столба (чрезмерная коррекция в некоторых случаях может привести к обратному эффекту – сдавлению деформированного дурального мешка с невральными структурами). Происходит освобождение невральных структур от сдавления. Данное хирургическое вмешательство производится через минимальный разрез, с минимально возможным воздействием на мышцы. Устанавливаются расширители, осуществляется доступ к костям (суставным отросткам), после чего происходит их частичное удаление для декомпрессии и доступа к невральным структурам. Нейрохирург с помощью увеличительной техники осуществляет освобождение нервов и дурального мешка (спинного мозга). Диск, расположенный между телами позвонков, удаляется, и вместо него устанавливается имплантат в сочетании с аутокостью. Через ножки позвонков в тела вводятся специальные винты. При помощи специальных инструментов обеспечивается коррекция положения позвонков и их
иммобилизация.
Оперативное вмешательство направлено на стимуляцию роста костной ткани (для сращения) между телами позвонков и образованию заднего костного блока. В конечном итоге «больной» сегмент позвоночника обездвиживается в корректном положении.
