Метастатические опухоли позвоночного столба являются наиболее сложной патологией для выбора тактики лечения. Выполнение реконструктивных вмешательств на позвоночнике в этой группе больных является, по сути, паллиативным и направлено только на улучшение качества их жизни. При этом операции представляют серьезный риск для жизни пациента и развития послеоперационных осложнений. Поэтому определение показаний, тщательный отбор больных и выбор оптимальной методики операции являются необходимым условием эффективности терапии. В настоящее время определены следующие показания для оперативного лечения метастатических опухолей позвоночника:
⦁ наличие интенсивного болевого синдрома, не купируемого ношением ортопедического корсета или лучевой терапией;
⦁ прогрессирующие неврологические расстройства на фоне лучевой и лекарственной терапии;
⦁ нестабильность позвоночного столба;
⦁ необходимость гистологической верификации опухоли.
Отбор пациентов для оперативного лечения зависит от многих факторов. Большое значение имеет прогноз для жизни больного, который зависит от гистологического вида опухоли, ее распространенности, соматического состояния и возраста пациента и т.д. Так, например, пациенты с опухолью легких или колоректальным раком имеют гораздо менее благоприятный прогноз для жизни, чем при поражении молочной железы или почек. В группу пациентов с неблагоприятным исходом входят больные с полиорганным поражением или множественными метастазами позвоночника. Метастатическое поражение костей считается плохим прогностическим фактором, указывающим на большой размер первичной опухоли и высокую степень ее злокачественности. С другой стороны, пациенты с метастатическим поражением только костей имеют лучший прогноз, чем при их локализации в головном мозге и печени.
Неблагоприятным прогнозом является молодой и старческий возраст больных. В первом случае злокачественные опухоли протекают, как правило, агрессивно, а во втором у пациентов обычно имеется многочисленная сопутствующая патология, не позволяющая проводить адекватную комбинированную.
Как уже было отмечено, неврологические нарушения не только снижают качество жизни больных, приковывают их к постели, являются причиной пролежней, восходящей уроинфекции, гипостатической пневмонии и т.д., но и значительно снижают их выживаемость.
Так как на практике определить продолжительность жизни пациентов невозможно, то другим критерием обоснования тактики лечения является качество их жизни. Это сложное интегральное понятие, включающее в себя такие аспекты, как сохранность физических функций, возможность профессиональной деятельности, психологическое состояние, качество социальных контактов, степень физических страданий, удовлетворенность своим бытием в настоящий момент и т.д. Поэтому при планировании лечения пациентов, с одной стороны, необходимо учитывать может ли операция существенно улучшить этот показатель, с другой – учитывая травматичность вмешательства, нужно принимать во внимание негативное влияние самой операции на качество жизни пациента.
Метастазы в костях являются деструктивными в 88,2% случаях, остеобластическими – в 5,5%, смешанными – в 6,5%. Склерозирование кости на месте развития метастатических опухолей следует считать признаком активной барьерной реакции организма. Общее состояние этих больных дольше остается удовлетворительным, и живут они также дольше.
Лечение. Именно в лечении метастатических опухолей позвоночника лучевая терапия (ЛТ) показывает достаточную эффективность. Так, при применении ЛТ полный регресс болевой симптоматики отмечают 21−57% больных, частичный − 77−91% пациентов. Причем эффект лечения возникает в сроки от 2 недель до 3 месяцев после его окончания. Изолированное использование ЛТ возможно, когда опухоль не является причиной нестабильности позвоночника. ЛТ не может обеспечить быструю стабилизацию позвоночного столба и заменить хирургическую фиксацию позвоночника при угрозе патологического перелома или грубой нестабильности. Также ЛТ не способна предотвратить прогрессирование деформации при развившемся переломе позвонка. ЛТ не может обеспечить немедленную декомпрессию спинного мозга и быстрый регресс неврологической симптоматики. Эффективность лечения компрессии зависит от ее причины. Так, если причиной компрессии является ткань опухоли, то после ЛТ улучшение отмечается в 70% случаев, в то время как при компрессии спинного мозга костно-связочными структурами позвоночника при его патологическом переломе регресс неврологической симптоматики имеется только у 40% пациентов.
Еще одним фактором, требующим внимания при назначении ЛТ, являются постлучевая миелопатия спинного мозга и невропатия периферических нервов, которые могут возникать через 4−36 месяцев после проведения ЛТ и являются ее поздними осложнениями. Предоперационное облучение нередко ассоциируется с высоким риском инфекционных осложнений и отсутствием консолидации кости. Таким образом, ЛТ может являться методом выбора в паллиативном лечении пациентов с метастатическим поражением позвоночника в следующих случаях:
⦁ при наличии радиочувствительной опухоли, до этого не леченной ЛТ;
⦁ при стабильном или медленно прогрессирующем неврологическом дефиците;
⦁ если причиной компрессии спинного мозга является мягкотканный компонент опухоли;
⦁ в случае многоуровневого поражения;
⦁ при отсутствии нестабильности позвоночника;
⦁ если соматический статус пациента не позволяет провести хирургическое лечение;
⦁ при распространенном характере заболевания с поражением висцеральных органов;
⦁ при неудовлетворительном прогнозе жизни пациента.
Лекарственную терапию опухолей позвоночника можно условно разделить на две составляющие − системную терапию онкологического заболевания и локальное воздействие на очаг поражения с целью регресса вертеброгенной симптоматики.
Химиотерапия, как и ЛТ, не ведет к быстрому регрессу болевой и, что самое важное − неврологической симптоматики и может являться только дополнением к хирургическому лечению. Эффективность химиотерапии была доказана (3 класс доказательности) только у пациентов с химиочувствительными опухолями, где были получены результаты, сопоставимые или несколько превышающие эффективность хирургической декомпрессии у пациентов с парезами. Химиотерапия не является методом выбора при лечении острой компрессии спинного мозга даже при высокочувствительных опухолях из-за медленного терапевтического эффекта.
Как средство «лекарственной декомпрессии» спинного мозга высокую эффективность имеют гормональные препараты, в частности глюкокортикоиды, патогенез действия которых основан на дегидратации спинного мозга. В настоящее время дексаметазон при компрессии спинного мозга у больных с опухолью позвоночника рекомендуется для стабилизации неврологического статуса пациента на период диагностики причины заболевания в предоперационном периоде или в комбинации с лучевой терапией для ранней декомпрессии невральных образований.
Хирургическое лечение на сегодняшний день остается средством быстрого купирования клинических проявлений. Причем современные технологии позволяют получить хороший эффект от лечения при минимальной травме для пациента, чтобы до минимума сократить время нахождения больного в стационаре для продолжения противоопухолевого лечения (химио- лучевая терапия). Выше уже было сказано об эффективности пункционной вертебропластики и радиочастотной абляции.
Но при значительном разрушении позвоночника и компрессии спинного мозга эти методики теряют свою эффективность, и приходится прибегать к более серьезным вмешательствам. Но и в этом случае в арсенале хирургов есть малотравматичные перкутанные технологии для стабилизации позвоночного столба и декомпрессии спинного мозга, по эффективности сопоставимые с традиционными операциями. Они позволяют из минимальных доступов, через небольшой разрез, пункционно установить металлоимплантат, выполнить декомпрессию спинного мозга и корешков и зафиксировать позвоночник. Это позволяет сократить срок пребывания больного в стационаре до 3 дней после операции (вместо 10–15 после традиционных операций) и значительно быстрее восстановиться для продолжения противоопухолевой терапии (ЛТ и химиотерапии).
Следует остановиться на очень важном для многих больных вопросе: «А убирается ли метастаз полностью?»
Отношение к радикальному удалению метастаза разное. С одной стороны, это, казалось бы, большая операция при заведомо паллиативном характере. С другой стороны, при наличии единственного (солитарного) метастаза у человека на фоне ранее удаленной опухоли его удаление повышает шансы на радикальность всего лечения. Кроме того, есть опухоли малочувствительные к ЛТ, химио- и гормонотерапии. В таком случае, если не удалить метастаз, который сдавливает спинной мозг и является причиной неврологических осложнений, рецидив опухоли с возвратом неврологических проблем возникнет в ближайшие 1,5–2 месяца после операции. Поэтому к радикальному удалению метастазов с последующей реконструкцией позвоночника сегодня прибегают:
⦁ при наличии солитарного образования после ранее удаленной опухоли и отсутствии ее рецидива;
⦁ при наличии клинически значимого метастаза (с патологическим переломом позвонка и компрессией спинного мозга) опухоли, не чувствительной к лучевой и химиотерапии;
⦁ с целью уменьшения объема опухоли (циторедукции) для повышения эффективности комбинированной терапии (ЛТ и химиотерапии).
Меню
