Травма позвоночника – это перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие воздействия механической энергии. Травма позвоночника и спинного мозга относится к категории тяжелых повреждений, которые, как правило, приводят к стойкой утрате трудоспособности, а в ряде случаев – и к смерти. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника заключается в повреждении спинного мозга вследствие его сдавления или разрыва с формированием паралича (чем выше локализация повреждения спинного мозга, тем выше опасность для жизни).
Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга связано с падением с высоты или с дорожно-транспортным происшествием (падение с мотоцикла, автомобильные катастрофы, травмы на железной дороге) и в 10% случаев – при нырянии на мелководье.
Различают повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника.
По характеру повреждения костной структуры позвонка различают переломы тела (компрессионный, оскольчатый, компрессионно- оскольчатый), дужек и отростков (поперечных, остистых), а также множественные переломы.
Особое значение имеет состояние стабильности позвоночника. Его нестабильность характеризуется патологической подвижностью отдельных его элементов. Нестабильность позвоночника может являться причиной дополнительной серьезной травмы спинного мозга и его корешков.
Понять причины возникновения нестабильности позвоночника помогает концепция Дениса, согласно которой выделяются три опорные системы (столба) позвоночника:
⦁ передний опорный комплекс (столб), включающий в себя переднюю продольную связку и передний сегмент тела позвонка;
⦁ средний столб, объединяющий заднюю продольную связку и задний сегмент тела позвонка;
⦁ задний столб – суставные отростки, дужки с желтыми связками и остистые отростки с их связочным аппаратом.
Нарушение целостности двух из упомянутых опорных комплексов (столбов), как правило, приводит к нестабильности позвоночника.
По неврологической симптоматике различают неосложненные и осложненные переломы с повреждением спинного мозга (сотрясение – функциональное повреждение; ушиб, сдавление, частичный или полный перерыв — анатомические повреждения).
В зависимости от степени нарушения проводимости спинного мозга выделяют полное нарушение проводимости, частичное нарушение проводимости и отсутствие таких нарушений.
Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга связано с падением с высоты или с дорожно-транспортным происшествием (падение с мотоцикла, автомобильные катастрофы, травмы на железной дороге) и в 10% случаев – при нырянии на мелководье.
Различают повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника.
По характеру повреждения костной структуры позвонка различают переломы тела (компрессионный, оскольчатый, компрессионно- оскольчатый), дужек и отростков (поперечных, остистых), а также множественные переломы.
Особое значение имеет состояние стабильности позвоночника. Его нестабильность характеризуется патологической подвижностью отдельных его элементов. Нестабильность позвоночника может являться причиной дополнительной серьезной травмы спинного мозга и его корешков.
Понять причины возникновения нестабильности позвоночника помогает концепция Дениса, согласно которой выделяются три опорные системы (столба) позвоночника:
⦁ передний опорный комплекс (столб), включающий в себя переднюю продольную связку и передний сегмент тела позвонка;
⦁ средний столб, объединяющий заднюю продольную связку и задний сегмент тела позвонка;
⦁ задний столб – суставные отростки, дужки с желтыми связками и остистые отростки с их связочным аппаратом.
Нарушение целостности двух из упомянутых опорных комплексов (столбов), как правило, приводит к нестабильности позвоночника.
По неврологической симптоматике различают неосложненные и осложненные переломы с повреждением спинного мозга (сотрясение – функциональное повреждение; ушиб, сдавление, частичный или полный перерыв — анатомические повреждения).
В зависимости от степени нарушения проводимости спинного мозга выделяют полное нарушение проводимости, частичное нарушение проводимости и отсутствие таких нарушений.
Методы диагностики повреждений позвоночника:
Рентгенография.
Рентгеновский снимок позволяет оценить характер повреждения позвоночника, спинного мозга и его корешков, риск прогрессирования деформаций позвоночника, стеноза позвоночного канала и развития тяжелых неврологических расстройств, а также степень мобильности сегментов позвоночника.
Миелография.
Этот метод, заключающийся в рентгенологическом исследовании с применением контрастного вещества, позволяет оценить патологические процессы внутри позвоночного канала.
Компьютерная томография.
Этот метод позволяет получить послойные изображения различных структур позвоночника (мягкие ткани паравертебральной области, костные структуры с трабекулярным и кортикальным слоями, позвоночный канал, спинной мозг, нервные корешки, спинномозговую жидкость), а также выявить те изменения и повреждения позвоночника, спинного мозга, которые не видны на рентгеновском снимке.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Этот диагностический метод более информативен, так как позволяет не только диагностировать повреждения позвоночника и спинного мозга, но и исследовать межпозвонковые диски, окружающие ткани, связки, нервные пути. Он определяет сдавление спинного мозга и корешков конского хвоста костными структурами, участками поврежденных дисков, связок, а также эпидуральной гематомой. МРТ позволяет визуализировать разрыв спинного мозга при тяжелой спинальной травме.
Рентгеновский снимок позволяет оценить характер повреждения позвоночника, спинного мозга и его корешков, риск прогрессирования деформаций позвоночника, стеноза позвоночного канала и развития тяжелых неврологических расстройств, а также степень мобильности сегментов позвоночника.
Миелография.
Этот метод, заключающийся в рентгенологическом исследовании с применением контрастного вещества, позволяет оценить патологические процессы внутри позвоночного канала.
Компьютерная томография.
Этот метод позволяет получить послойные изображения различных структур позвоночника (мягкие ткани паравертебральной области, костные структуры с трабекулярным и кортикальным слоями, позвоночный канал, спинной мозг, нервные корешки, спинномозговую жидкость), а также выявить те изменения и повреждения позвоночника, спинного мозга, которые не видны на рентгеновском снимке.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Этот диагностический метод более информативен, так как позволяет не только диагностировать повреждения позвоночника и спинного мозга, но и исследовать межпозвонковые диски, окружающие ткани, связки, нервные пути. Он определяет сдавление спинного мозга и корешков конского хвоста костными структурами, участками поврежденных дисков, связок, а также эпидуральной гематомой. МРТ позволяет визуализировать разрыв спинного мозга при тяжелой спинальной травме.
Лечение повреждений позвоночника и спинного мозга
Стабильные неосложненные переломы позвоночника лечатся, как правило, консервативными способами (соблюдение ортопедического режима, корсет, ЛФК).
В случае установления сдавления спинного мозга необходимо максимально быстро осуществить хирургическое вмешательство, направленное на его устранение. Наиболее полного восстановления функций спинного мозга можно добиться при проведении оперативного вмешательства в течение 4–6 часов после травмы, что позволяет предупредить развитие посттравматического отека спинного мозга и уменьшить сосудистые расстройства, возникшие вследствие сдавления кровоснабжающих спинной мозг сосудов.
Существуют три основных доступа к зоне компрессии спинного мозга:
⦁ передний (через тело позвонка или межпозвоночный диск);
⦁ задний (через дугу позвонка);
⦁ комбинированный боковой.
Передний доступ осуществляют через разрушенное тело позвонка или межпозвоночный диск при передней компрессии спинного мозга. Наиболее часто передний доступ используется при травмах на шейном уровне. При значительном разрушении тел позвонка показано удаление всех отломков с прилежащими дисками и последующим передним корпородезом костными аутотрансплантатами (ребра, участок гребня подвздошной или малоберцовой кости) либо аллотрансплантатами.
На грудном и поясничном отделах позвоночника чаще используют задний или задне-боковой доступы. В зависимости от выраженности деформации позвоночника и позвоночного канала, характера разрушения тела позвонка и повреждения спинного мозга, а также сроков получения травмы используются различные методики оперативных вмешательств.
С целью коррекции деформации и стабилизации поврежденного отдела позвоночника применяют транспедикулярные винтовые конструкции, при замещении тел позвонков используют различные эндопротезы.
В настоящее время с целью минимизации операционной травмы и повышения эффективности хирургических вмешательств используют малоинвазивные методики, к которым относятся:
⦁ Эндоскопические операции в хирургическом лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника.
⦁ Чрезкожная транспедикулярная фиксация – это спондилосинтез с помощью погружных репозиционных транспедикулярных конструкций, позволяющий выполнять коррекцию деформаций позвоночника через минимальные разрезы кожных покровов, используя специализированный инструментарий.
Эти операции позволяют не только уменьшить операционную травму, но и в более короткие сроки по сравнению с традиционными операциями добиться реабилитации пациента и уменьшить сроки нахождения в стационаре.
В случае установления сдавления спинного мозга необходимо максимально быстро осуществить хирургическое вмешательство, направленное на его устранение. Наиболее полного восстановления функций спинного мозга можно добиться при проведении оперативного вмешательства в течение 4–6 часов после травмы, что позволяет предупредить развитие посттравматического отека спинного мозга и уменьшить сосудистые расстройства, возникшие вследствие сдавления кровоснабжающих спинной мозг сосудов.
Существуют три основных доступа к зоне компрессии спинного мозга:
⦁ передний (через тело позвонка или межпозвоночный диск);
⦁ задний (через дугу позвонка);
⦁ комбинированный боковой.
Передний доступ осуществляют через разрушенное тело позвонка или межпозвоночный диск при передней компрессии спинного мозга. Наиболее часто передний доступ используется при травмах на шейном уровне. При значительном разрушении тел позвонка показано удаление всех отломков с прилежащими дисками и последующим передним корпородезом костными аутотрансплантатами (ребра, участок гребня подвздошной или малоберцовой кости) либо аллотрансплантатами.
На грудном и поясничном отделах позвоночника чаще используют задний или задне-боковой доступы. В зависимости от выраженности деформации позвоночника и позвоночного канала, характера разрушения тела позвонка и повреждения спинного мозга, а также сроков получения травмы используются различные методики оперативных вмешательств.
С целью коррекции деформации и стабилизации поврежденного отдела позвоночника применяют транспедикулярные винтовые конструкции, при замещении тел позвонков используют различные эндопротезы.
В настоящее время с целью минимизации операционной травмы и повышения эффективности хирургических вмешательств используют малоинвазивные методики, к которым относятся:
⦁ Эндоскопические операции в хирургическом лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника.
⦁ Чрезкожная транспедикулярная фиксация – это спондилосинтез с помощью погружных репозиционных транспедикулярных конструкций, позволяющий выполнять коррекцию деформаций позвоночника через минимальные разрезы кожных покровов, используя специализированный инструментарий.
Эти операции позволяют не только уменьшить операционную травму, но и в более короткие сроки по сравнению с традиционными операциями добиться реабилитации пациента и уменьшить сроки нахождения в стационаре.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ
ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Посттравматические деформации позвоночника можно назвать одними из самых сложных проблем в хирургии позвоночника.
Сложность обусловлена давностью травмы и наличием деформации позвоночника с возможным костным блоком на уровне травмы, рубцово- спаечным процессом в области перелома и/или хирургического вмешательста, наличием неврологического дефицита в связи с повреждением спинного мозга. В случае наличия неврологического дефицита иногда существуют противоречия между ожиданиями пациента и послеоперационными результатами даже успешно проведенной операции.
Возможные причины развития постравматической деформации:
— некорректная диагностика типа перелома (стабильный/нестабильный) и последующее консервативное ведение;
— деформация может остаться и даже нарасти после хирургического лечения, если была выбрана неправильная тактика.
— возникновение выраженного посттравматического остеонекроза в области перелома — нарушение кровоснабжения, в следствие чего регенерация костной ткани не осуществляется.
Показанием к хирургической коррекции посттравматичекой деформации позвоночника является локальная кифотизация в области перелома более 20 градусов. Основными жалобами пациента является выраженный болевой синдром, который может быть связан с различными причинами: сдавлением невральных структур, локальной нестабильностью (ложный сустав), компенсаторной деформацией в смежном отделе позвоночника, например, увеличением лордоза в поясничном отделе или уменьшение кифоза в грудном.
Хирургическое лечение:
Коррекция посттравматической деформации позвоночника является технически сложной процедурой. Каждый конкретный случай отличается от других. Необходимо выполнение рентгенографии позвоночника в полный рост, включая тазобедренные суставы и основание черепа. Выполнение компьютерной томографии с 3d визуалицацией, магнитно-резонансной томографии для оценки состояния межпозвонковых дисков и заднего связочного аппарата, который может быть поврежден при целостности костных структур. Единого метода для восстановления сагиттального баланса нет.
Выбор подхода индивидуален для каждого конкретного случая.
Существует ряд факторов которые следует учитывать при хирургическом планировании:
⦁ острые или подострые случаи нестабильного посттравматического кифоз;
⦁ патологический перелом (остеопороз, плазмоцитома, метастазы);
⦁ поздний (более 6 недель) посттравматический кифоз с формированием костного блока без хирургического лечения;
⦁ посттравматический кифоз, возникший после хирургического лечения(ламинэктомия без спондилосинтеза, некорректный спондилосинтез).
Тактика хирургического вмешательства определяется в зависимости от особенностей каждого конкретного случая. Иногда при нарастании посттравматической деформации без неврологического дефицита можно ограничиться постановкой транспедикулярных винтов из минимально инвазивнивного доступа (пункционно) с последующей коррекцией. Иногда необходимо выполнить более обширное хирургическое вмешательство с постановкой винтов, удалением поврежденного тела позвонка, костных отломков, сдавливающих невральные структуры с последующей установкой специального имплантата с аутокостью, замещающего дефект.
Сложность обусловлена давностью травмы и наличием деформации позвоночника с возможным костным блоком на уровне травмы, рубцово- спаечным процессом в области перелома и/или хирургического вмешательста, наличием неврологического дефицита в связи с повреждением спинного мозга. В случае наличия неврологического дефицита иногда существуют противоречия между ожиданиями пациента и послеоперационными результатами даже успешно проведенной операции.
Возможные причины развития постравматической деформации:
— некорректная диагностика типа перелома (стабильный/нестабильный) и последующее консервативное ведение;
— деформация может остаться и даже нарасти после хирургического лечения, если была выбрана неправильная тактика.
— возникновение выраженного посттравматического остеонекроза в области перелома — нарушение кровоснабжения, в следствие чего регенерация костной ткани не осуществляется.
Показанием к хирургической коррекции посттравматичекой деформации позвоночника является локальная кифотизация в области перелома более 20 градусов. Основными жалобами пациента является выраженный болевой синдром, который может быть связан с различными причинами: сдавлением невральных структур, локальной нестабильностью (ложный сустав), компенсаторной деформацией в смежном отделе позвоночника, например, увеличением лордоза в поясничном отделе или уменьшение кифоза в грудном.
Хирургическое лечение:
Коррекция посттравматической деформации позвоночника является технически сложной процедурой. Каждый конкретный случай отличается от других. Необходимо выполнение рентгенографии позвоночника в полный рост, включая тазобедренные суставы и основание черепа. Выполнение компьютерной томографии с 3d визуалицацией, магнитно-резонансной томографии для оценки состояния межпозвонковых дисков и заднего связочного аппарата, который может быть поврежден при целостности костных структур. Единого метода для восстановления сагиттального баланса нет.
Выбор подхода индивидуален для каждого конкретного случая.
Существует ряд факторов которые следует учитывать при хирургическом планировании:
⦁ острые или подострые случаи нестабильного посттравматического кифоз;
⦁ патологический перелом (остеопороз, плазмоцитома, метастазы);
⦁ поздний (более 6 недель) посттравматический кифоз с формированием костного блока без хирургического лечения;
⦁ посттравматический кифоз, возникший после хирургического лечения(ламинэктомия без спондилосинтеза, некорректный спондилосинтез).
Тактика хирургического вмешательства определяется в зависимости от особенностей каждого конкретного случая. Иногда при нарастании посттравматической деформации без неврологического дефицита можно ограничиться постановкой транспедикулярных винтов из минимально инвазивнивного доступа (пункционно) с последующей коррекцией. Иногда необходимо выполнить более обширное хирургическое вмешательство с постановкой винтов, удалением поврежденного тела позвонка, костных отломков, сдавливающих невральные структуры с последующей установкой специального имплантата с аутокостью, замещающего дефект.