Мультидисциплинарная общественная организация
предназначенная для улучшения качества медицинской помощи
пациентам с патологией позвоночника и спинного мозга

Миссия организации


Гуща А.О., д.м.н. Президент Национальной Ассоциации хирургов-вертебрологов

                Исходя из отчета Всемирной Организации Здравоохранения, где опубликованы результаты изучения заболеваний в наибольшей степени влияющих на качество жизни населения, боль в пояснице стоит на 1-ом месте, боль в шее на 4-ом из 291 заболеваний. Только для США это 5 миллионов лет нетрудоспособности или 6 дней в течение года для каждого жителя. Спинальные проблемы, безусловно, не столь фатальны для пациентов как раковые заболевания, однако они сопровождаются симптомами, часто не купирующимися в течение многих лет, выраженно снижающими качество жизни. Это пациенты, которых мы постоянно видим, количество которых неуклонно растет, а способы лечения их требуют постоянного совершенствования в связи с повышением требований к безопасности и эффективности проводимого лечения. [1]

                По моему мнению, настоящий момент хорош для осознания тех успехов, которых мы достигли и тех проблем, которые требуют решения в первую очередь. Я имею ввиду проблемы, касающиеся не только хирургов-вертебрологов, но и организаторов здравоохранения в направлении вертебрологии и производителей медицинской техники, оборудования и имплантов для вертебрологии. Мы видим большое количество нерешенных вопросов, которые мешают улучшить качество оказания помощи пациентам с патологией позвоночника и спинного мозга. Мы должны разработать пути укрепления здоровья наших больных.

                В период несистемного развития большинства хирургических специальностей и повсеместной коммерциализации некогда декларированной конституцией бесплатной медицинской помощи основной акцент делается на организацию вертебрологической помощинаселению России. Наличие ясного алгоритмизированного подхода к преемственности при оказании первичной помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмы, также как ясность и однозначность действий онкологов при выявлении первичных или метастатических новообразований позвоночника определяет необходимость:

1 – описания моделей/алгоритмов последовательности действий при выявлении различных нозологических форм заболеваний позвоночника и спинного мозга.

                Данная задача предусматривает широкое освещение в специализированной печати наиболее устоявшихся методов клинической и инструментальной диагностики различных вертебрологических заболеваний с повсеместным обсуждением заинтересованными лицами и учреждениями. Вопрос создания алгоритмов диагностики и лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга многократно обсуждался как приоритетная задача, однако, до настоящего времени подобные алгоритмы не описаны и не суммированы. Несмотря кажущуюся сложность – описательная часть подобной цели выглядит наиболее осуществимой, так как подобные алгоритмы уже давно решенная проблема для государств и медицинских сообществ имеющих страховой характер возмещения  медицинских затрат. Алгоритмы формируются по направлениям вертебрологии:

                - позвоночно- спинномозговая травма

                - дегенеративные поражения позвоночника

                - онковертебрология

                - воспалительные и паразитарные заболевания позвоночника

                - деформации позвоночника

- принципы реабилитации пациентов с заболевания позвоночника и позвоночно-спинномозговой травмой  

Обязательным для осуществления данной цели является публикация подобных моделей в виде отдельного издания под эгидой Ассоциации хирургов-вертебрологов. Вообще, существенной проблемой в развитии Ассоциации мне представляется отсутствие достаточного количества публикаций, имеющих рекомендательный и пусть даже несколько декларативный характер (в отсутствие законодательной базы). Привлечение заинтересованных специалистов для диалога может служить основной целью подготовки для проведения действительно репрезентативных мультицентровых  исследований. Обязательный для большинства научных работников минимальный объем публикаций учебной литературы и руководств  может значительно облегчить задачу в этом направлении, перекрыв по значимости необходимость публикации собственных исследований и повышения индексов цитирования.

                Необходимо, однако, отметить проделанную работу подобного рода в связи с решением МЗ РФ «О создании стандартов в лечении заболеваний» в 2011-2012 годах, когда усилиями вертебрологов ведущих учреждений (в частности НИИТО имени  Я.Л. Цивьяна г. Новосибирск) были описаны стандарты в лечении целого ряда заболеваний позвоночника и спинного мозга (Табл. 1). Данные стандарты содержат информацию, которую весьма условно можно использовать при лечении пациента (в частности кратность применения тех или иных процедур, манипуляций и препаратов), но сама подборка лечебных и диагностических мероприятий основана на длительном опыте лечения подобных заболеваний и может служить руководством  к созданию моделей и алгоритмов по вертебрологическому направлению.

 

 Таблица 1.  Стандарты оказания медицинской помощи вертебрологического профиля.


2. Создание специализированных вертебрологических/спинальных отделений, медицинских центров.

                Имея ясное представление о структуре существующей медицинской помощи в России и о путях финансирования ее (точнее  недофинансирования)  достаточно сложно предположить, что становление нашего направления может сопровождаться бурным развитием многофункциональных вертебрологических центров. Кроме того, время  и силы, потраченные на организацию подобного центра могут быстрее окупиться при создании чисто коммерческих малых спинальных учреждений, которые будут ориентированы на малые формы вертебрологической помощи населению: мануальная терапия, остеопатия, пункционные вмешательства и противоболевые блокады. Отсутствие регламента и специальности «вертебрология», также как и системы и практики преподавания данного направления сильно затрудняет задачи решения подобных проектов. При этом, в период осознания необходимости сохранения и приумножения национальной профессиональной элиты, появления подобного центра (хотя бы одного) может найти отклик в умах медицинских функционеров и определенные бюджетные преференции в финансировании. Многофункциональный центр лечения патологии позвоночника может резонансно заинтересовать различные слои населения, уставшего от засилья иностранных врачебных кадров, как за рубежом, так и в столицах (в виде медицинских гастарбайтеров, оккупировавших как районные учреждения, так и коммерческие медицинские центры). Во всяком случае, вертебрологический научный центр, как высший орган декларирования наиболее эффективных медицинских методик, орган сертификации новых вертебрологических технологий и импортируемых изделий, а также центр обучения и сертификации специалистов вертебрологов крайне необходим нашему центрориентированному и всегда убыточному здравоохранению.

Важнейшим в этой связи является наличие в структуре такого Федерального центра всех направлений хирургической и реабилитационной помощи больным с заболеваниями и повреждениями позвоночника и спинного мозга от первичной экстренной помощи пострадавшим до этапов реабилитации (Рис.1) с обязательным наличием служб консервативного лечения и исследовательских лабораторий. Формирование преемственности между специалистами различных направлений позволит тиражировать данный опыт в многопрофильных учреждениях и увеличить количество подобных специализированных учреждений по всей стране.

 Рисунок 1. Структура центра патологии позвоночника на примере Spinal Neurosurgery Center Cleveland University Ohio (*отдельно располагается реабилитационный центр с автоматизированными средствами медицинской реабилитации).[2]

                Востребованность вертебрологической специализированной помощи не вызывает сомнений. В отсутствии, по обыкновению, данных национальной статистики, можно исходить из цифр публикуемых Американской Ассоциацией нейрохирургов по заболеваемости вертебрологического профиля:

- Частота операций по поводу декомпрессии дегенеративных стенозов достигнет к 2015 году 250 человек на 100 тыс. населения. При это данная цифра удвоилась по сравнению с 2007 годом в связи с увеличением продолжительности жизни. Всего количество больных с дегенеративными поражениями позвоночника превышает 2,5 миллиона, то есть почти 2% населения имеют хроническое поражение позвоночника. Несложные вычисления показывают, что для города с населением более 1 млн. чел. количество операций только по поводу дегенеративных стенозов  должно составлять 2500 в год – это задача для 3-4-х специализированных вертебрологических отделений. Что говорить про 10 миллионную Москву, не имеющую ни одного специализированного отделения патологии позвоночника.

- Ежегодно в США фиксируется 10-12 тыс. повреждений позвоночника (для Москвы этот показатель в год достигает 600-800 новых повреждений). Четверть миллиона американцев имеют диагноз застарелая травма позвоночника, постоянно обслуживаясь и проводя курсы реабилитации в специализированных центрах.

- От 15 до 20 тыс. пациентов – ежегодная выявляемость первичных и метастатических (95%) новообразований позвоночника в США. Мне известно одно онковертебрологическое отделение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в столице. Можно предположить сколько больных с новообразованиями позвоночника получают помощь и оперируются в непрофильных учреждениях. [3]

                Важнейшей задачей в развитии любой общественной организации является привлечение максимального количества единомышленников в ряды Ассоциации. В случае профессиональных ассоциаций реализация этих задач невозможна без обучения  молодых специалистов основам вертебрологии и профессиональная подготовка врачей смежных специальностей травматологов-ортопедов, нейрохирургов, реабилитологов на факультетах повышения квалификации, где они смогут пройти курсы по направлению хирургической вертебрологии.

С момента своего основания в 1984 году Североамериканское общество спинальных хирургов развивалось с определенным сопротивлением со стороны имеющихся в США традиционных общественных организация травматологов-ортопедов и нейрохирургов. К 1990 году в его составе насчитывалось 500 членов, а к 1995 – 1000. В настоящее время NASS насчитывает более 8500 членов и является одним из крупнейших объединений спинальных специалистов в мире, дважды в год проводя большие научные мероприятия, учреждая гранты и привлекая в свой состав не только американских, но и  иностранных врачей. Данный факт свидетельствует о необходимости преодоления всегда существующего первичного сопротивления со стороны профессиональных сообществ и о целесообразности привлечения смежных специальностей к участию в сообществе.[4]

Прошедший в рамках 5 съезда хирургов-вертебрологов круглый стол посвященный проблемам обучения вертебрологии показал отсутствие единой концепции среди руководителей практического здравоохранения и заведующих кафедр, в рамках которых создаются курсы по направлению «вертебрология». Проблема отсутствия одноименной специальности и здесь не позволяет рассчитывать на серьезное профильное образование в рамках общемедицинского врачебного обучения. Впрочем, по мнению большинства участников круглого стола, это не мешает объединяться студентам интересующимся данной проблемой в студенческие научные кружки, руководимые опытными преподавателями вертебрологами, и в дальнейшем получать обучение по травматологии-ортопедии/нейрохирургии с курсом вертебрологии в рамкам ординатуры. Большое внимание в этом аспекте уделено проблеме отсутствия национального учебного пособия по спинальной хирургии/вертебрологии. Считаю, что эта задача должна быть решена в ближайшее время.

По приблизительным данным собранным путем опроса, в России насчитывается  около 2 500 нейрохирургов. При этом ежегодно сертификаты нейрохирурга получают еще около 120-150 человек. Несмотря на это существует дефицит специалистов данного профиля в России. Врачей травматологов-ортопедов значительно больше – около 15 тысяч (данные РосСтата – март 2014 г.). При отсутствии специальности «вертебрологии» - рост числа врачей подготовленных по специальности «вертебрология» невозможен. Однако, существующие программы факультативного обучения позволяют предоставит необходимые знания и навыки в рамках курсов и конференций.

Надо отметить усилия Ассоциации по обучению молодых специалистов вертебрологической науке и значительный вклад в проведение молодежных конференций по вертетебрологии учреждениями – основателями Ассоциации (НИИ ТО им. Цивьяна – ежегодная конференция молодых ученых «Цивьяновские чтения»; Саратовский НИИ ТО, НИИ ТО им. Вредена ). Мастер – классы и обучающие конференции в этом направлении служат основой формирования профессиональных навыков и получения знаний по данной специальности. Популяризация специализированных знаний по вертебрологии позволяет привлечь специалистов различных специальностей в члены ассоциации. В 2014 году количество региональных подразделений достигло 26, в составе Ассоциации 286 докторов.

Весьма привлекательным выглядит возможность объединения усилий со специалистами учебных и научных международных организаций, занимающихся проблемами вертебрологии и подготовки кадров в рамках существующей специальности. В частности, международная организация АО с подразделениями Spine и Neuro активно сотрудничает с национальными профессиональными ассоциациями и заинтересована в создании референтных центров на базе медицинских учреждений России для обучения специалистов и оценки эффективности применения различных медицинских технологий. Подобные центры уже работают на территории России. Наряду с системой поощрения молодых специалистов, ведущих научные разработки в различных областях спинальной хирургии и вертебрологии, сотрудничество с подобными организациями позволяет оформлять проводимые исследования в рамках существующих международных репрезентативных стандартов исследований, что в дальнейшем обеспечивает перспективу публикации данных в международной печати.

Существующий журнал Ассоциации «Хирургия позвоночника» является редким достоянием профессиональной ассоциации. Существуя с 2004 года, журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий России, рекомендованных ВАК для публикаций научных результатов и имеет импакт-фактор РИНЦ 0,183. Не являясь лидером по цитируемости публикаций среди медицинских изданий, журнал, безусловно, является уникальной возможностью   для обмена мнениями cреди специалистов по основным вопросам вертебрологии и публикации результатов исследований для молодых ученых. Задачей ближайшего времени является повышение наукометрических показателей журнала «Хирургия позвоночника», что может быть достигнуто привлечением в авторский коллектив (редакционный состав) выдающихся российских ученых и зарубежных авторов не только вертебрологического направления, но и смежных специальностей. Кроме того, повышению индекса цитирования может способствовать публикации абстрактов статей на английском языке в ведущих профильных иностранных журналах (например в журнале Северо-американской Ассоциации Спинальных Хирургов – The Spine Journal – имеющий импакт-фактор JCR 2,5) или, в качестве интернет абстракта на медицинских поисковых порталах.

Вообще, сотрудничество с национальными ассоциациями спинальных хирургов других стран может служить предметом для повышения качества научных исследований в спинальном направлении и, прежде всего, инициировать проведение мультицентровых репрезентативных исследований по наиболее актуальным проблемам вертебрологии в России. Не секрет, что качество научных исследований по основным медицинским направлениям в нашей стране чрезвычайно низкое, что не позволяет публиковать результаты этих исследований в международной специализированной печати. Преимущественная причина отказа от публикаций в ведущих нейрохирургических журналах:

- отсутствие четко сформулированной  цели исследования;

- не достоверные критерии оценки в создании групп сравнения;

- отсутствие статистической обработки данных;

По данным агентства Synergy Research Group количество мультицентровых медицинских исследований в России за последние 2 года уменьшилось на треть и составляет 358. В основном это спонсорские коммерческие исследования. Менее 20% исследований финансируются за счет грантов Российских научных фондов и прочих национальных государственных программ.  Безусловно инвестиции коммерческих компаний в инновационные проекты чрезвычайно выгодны, и в медицине (особенно в фарминдустрии) достигают 20% от всех затрат на новые продукты. Но даже учитывая факт инвестиционной привлекательности России в плане клинических испытаний, такого рода инвестиции в медицинские исследования в США со стороны коммерческих компаний превышают инвестиции в России в 20 раз и достигают 50 млрд. долларов ( данные 2005 года). [5]

Сотрудничество с иностранными Ассоциациями профессионалов вертебрологов, грантодержателей и распорядителей фондов  могло бы стать заделом для обмена молодыми специалистами (особенно со стороны Российской вертебрологии) для обучения основам проведения научных исследований и методам оформления статей для научной печати. Намеченный Правлением Ассоциации путь по проведению исследований в профессиональной сфере должен заключаться в объединении специалистов по планируемым направлениям научных исследований. В частности, к настоящему времени, инициированных Экспертным Советом Ассоциации обозначено несколько рабочих групп по направлению планируемых мультицентровых исследований:

 - Изучение свойств нитинола в качестве динамического стержня при транспедикулярной стабилизации на грудо-поясничном отделе позвоночника при различных патологических процессах.

- Сравнительный анализ эндоскопических технологий в лечении дегенеративных поражений позвоночника.

- Алгоритм выбора метода лечения при воспалительных заболеваниях позвоночника у детей.

-Опухолевые поражения позвоночника (критерии отбора для хирургического лечения и эффективность хирургического вмешательства в рамках комплексной терапии).

Отбор направлений по основным исследованиям, проводимым под эгидой Ассоциации базируется на специфических критериях, используемых для оценки перспективности исследования:

- важность задач, формулируемых исследователями / соответствие критериям «направление интереса»;

- цель исследования / ясность формулировки гипотезы;

- использование известных / понятных (однозначных в интерпретации результатов) методов;

- правовые аспекты проведения исследований

  Соблюдение правил проведения мультицентровых исследований предполагает тщательное планирование и организацию финансирования данной работы. Создание фонда для проведения подобного рода исследований соответствует основной деятельности Ассоциации и может служить направлением хозяйственной и предпринимательской деятельности Ассоциации. Средства, полученные от проведения подобных исследований могут быть использованы в качестве грантов основных исполнителей работ, а также в качестве поощрительных стипендий для обучения молодых специалистов в едущих отечественных и зарубежных спинальных клиниках.

Проведение любых исследований, претендующих на объективность невозможно без объективной оценки результатов лечения. Наша страна располагает колоссальной базой разобщенных плохо оснащенных медицинских учреждений. Однако, большинство учреждений, выполняющих оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге оснащены компьютерной техникой и достаточно образованными специалистами для оценки результатов работы. Путь к объективной оценке результатов лечения и выбору наиболее оправданной тактике лечение лежит через создание регистров по различным направлениям вертебрологии. Изолированный учет заболеваний позвоночника по определенным направлениям уже существует (сайт Vertebrologi.ru), однако, основная проблема любого регистра – недостаточная осведомленность врачей в работе с базами данных и отсутствие заинтересованности во внесении данных о своих пациентах в общенациональный регистр. Задачей руководителей является потенциирование деятельности молодых сотрудников по участию в деятельности общих медицинских интернет порталов – это не попытка обнаружения некачественных результатов лечения, а путь ко всеобщему усовершенствованию вертебролгическаой помощи на  благо наших больных. Члены руководства Ассоциации наряду с популяризацией информации об организации должны инициировать участие в таких регистрах и консолидировать их на сайте организации. Доступность информации через интернет ресурсы, публикация новых научно-практических данных и инициатив Национальной Ассоциации – это единственный путь развития и совершенствования работы по направлению хирургии позвоночника и спинного мозга

Перед Российским вертебрологическим сообществом стоят разнообразные задачи. Воплощение их позволит поднять нашу специальность на качественно новый уровень. Решение этих задач можно осуществлять параллельно, не пытаясь определить приоритетность каждой из задач. Мы можем говорить об обучении специалистов, о принципах оценки эффективности лечения, о повышении качества вертебрологической помощи населению или о мотивации к повышению этого качества. Однако, лишь совместными усилиями и реальными действиями мы сможем добиться развития хирургической вертебрологии в России.

  Время утекает сквозь пальцы опущенных рук… (Владислав Гжегорчик)

 

ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Mick Ch. How do we improve? Spine J. 2014;14;205-207.
  2. Edward C. Benzel et al. Variations in Cost Calculations in Spine Surgery Cost-Effectiveness Research. Neurosurg Focus. 2014;36(6):e1.
  3. National Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCISC). J.Neurosurg. 2012;5;2214-2230.
  4. Charles L. Branch. Building bridges. Spine J., 2010;10, Issue 1;1–4.
  5. Инновационный исследования – дорогое удовольствие. Фармацевтический вестник №19 (722) Июнь 04, 2013 г.